Psychoterapie a komorbidity: Jak léčit více duševních problémů najednou

Stále častěji se setkáte s lidmi, kteří nejsou jen „deprese“ nebo jen „úzkost“ - mají obě najednou. A nejen to. Často k tomu přibývá ADHD, porucha osobnosti, závislost nebo něco jiného. To není výjimka. Je to norma. V České republice se podle dat z roku 2022 přibližně 55 % pacientů v psychoterapii nachází v situaci, kdy mají dvě nebo více duševních poruch současně. A přesto mnoho terapeutů stále léčí jen jednu - a zbytek ignoruje. A to je přesně ten moment, kdy terapie selhává.

Co je komorbidity a proč to dělá terapii tak složitou?

Komorbidity znamená, že u jednoho člověka existují dvě nebo více duševních poruch najednou. Například depresivní porucha a sociální úzkostná porucha. Nebo ADHD a úzkost. Nebo závislost na alkoholu a hraniční porucha osobnosti. Nejde o náhodné splynutí příznaků. Každá porucha ovlivňuje druhou. Deprese zhoršuje úzkost. Úzkost způsobuje, že člověk uniká do alkoholu. ADHD ztěžuje léčbu depresivních myšlenek. A naopak.

Před deseti lety se ještě předpokládalo, že jedna porucha je „primární“ a ostatní jsou jen „důsledkem“. Dnes víme, že to tak není. Všechny poruchy se navzájem potahují jako řetěz. Když jednu taháte nahoru, druhá se snaží vrátit dolů. A když ji nezachytíte, terapie se zastaví.

Proč se terapie často nezdaří při komorbidity?

Nejčastější chyba? Terapeut se zaměří jen na to, co je nejviditelnější. Depresivní klient přijde s pláčem, s únavou, s pocitem bezmoci. A terapeut začne pracovat s depresí. Ale neví, že tato depresivita vznikla jako reakce na nezvládnutou úzkost, která trvá od 16 let. A neví, že klient v noci vstává z postele kvůli panickým útokům, které si nikdy nevyprávěl.

Nebo se stane opak - terapeut se zaměří na „základní“ poruchu, jako je ADHD, a ignoruje úzkost, která je vlastně hlavní příčinou selhání ve škole, práci, vztazích. Klient přijde s výčtem, že „nemůže soustředit“, ale ve skutečnosti se bojí vstoupit do místnosti, kde je více lidí. A ten strach je silnější než problém s pozorností.

Podle studie z České a slovenské psychiatrie (2013) pacienti s komorbidní depresí a hraniční poruchou osobnosti dosahují remise o 3,2 měsíce později než ti, kteří mají jen depresi. A když se terapeut nezaměří na obě poruchy najednou, úspěšnost klesá na 42 % - místo 68 %, které dosahuje integrovaná KBT.

Co dělá úspěšná terapie při více poruchách?

Úspěšná terapie při komorbidity neřeší poruchy zvlášť. Řeší je společně. To znamená:

• Nejprve provést komplexní diagnostiku - obvykle 8 až 10 sezení, místo 4-6 u jednoduché poruchy.
• Zjistit, která porucha se objevila dříve a jak se navzájem ovlivňují.
• Určit, která porucha nejvíc omezuje kvalitu života v daném okamžiku - a začít tam.

Nejde o to, „která je hlavní“. Nejde o to, která je „příčina“ a která „následek“. Nejde o to, co je „pravé“ a co je „jen důsledek“. Jde o to, co klientovi dělá největší bolest dnes.

Příklad: Eva, 35 let, má sociální úzkost od dětství. V 28 letech se objevila depresivní porucha. Když jí terapeut léčil jen depresi, necítila žádný pokrok. Až když začali pracovat na obou poruchách současně - KBT pro úzkost a akceptační strategie pro depresi - začaly se příznaky zlepšovat. „Předtím jsem měla tři neúspěšné terapie,“ říká. „Všechny se zaměřovaly jen na to, že jsem smutná. Ale já jsem se bála jít do práce, protože jsem si myslela, že všichni o mě přemýšlí. To nebyla depresivita. To byla úzkost.“

Které kombinace komorbidity jsou nejčastější?

Nejčastější kombinace v České republice:

• Depresivní porucha + sociální úzkostná porucha - 42 % všech komorbidních případů
• ADHD + úzkostné poruchy - 23 %
• Závislost na látkách + jiná duševní porucha - 18 %

U těchto kombinací je klíčové rozumět tomu, jak se poruchy doplňují. Například u ADHD a úzkosti: lidé s ADHD mají problém s plánováním, zapomínají na závazky, cítí se nekompetentní. To vyvolává úzkost. A úzkost způsobuje, že se vyhýbají situacím, které by jim mohly pomoci - třeba schůzkám s terapeutem. Takže se vytváří smyčka: ADHD → úzkost → vyhýbání → horší ADHD.

Studie ukazují, že komplexní léčba - KBT + farmakoterapie + podpora v práci nebo škole - má úspěšnost 75 %. Když se léčí jen ADHD, úspěšnost klesá na 31 %.

Co terapeut musí umět, aby pracoval s komorbiditou?

Není dostatek, aby se terapeut specializoval jen na jednu školu. Musí umět alespoň dva přístupy. Například:

• Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) - pro úzkost, depresi, ADHD
• Schema terapie - pro poruchy osobnosti, zvláště hraniční
• DBT (Dialektická behaviorální terapie) - pro emocionální nestabilitu, sebepoškozování
• Integrativní přístup - kombinace prvků z různých škol podle potřeby klienta

Podle manuálu Evropské federace psychiatrie z roku 2019 je klíčové, aby terapeut měl schopnost přizpůsobovat protokoly. Ne každý klient s depresí a úzkostí potřebuje stejný plán. Někdo potřebuje nejprve zvládnout příznaky úzkosti, jiný potřebuje nejprve přestat sebeobviňovat. A někdo potřebuje nejprve získat stabilitu ve vztazích, než se bude zabývat myšlenkami.

Ještě důležitější je schopnost spolupracovat s lékaři. Pokud má klient depresi a zároveň chronickou bolest zad, terapeut nesmí předpokládat, že bolest je „jen psychosomatická“. Může to být skutečná fyzická choroba. A když ji terapeut ignoruje, zpozdí se diagnostika vážného onemocnění.

Co dělat, když terapie nepomáhá?

22 % klientů s komorbiditou opouští terapii během prvních šesti měsíců. Proč? Protože se necítí slyšení. Protože se jim zdá, že terapeut nechápe, proč se jim to všechno stále opakuje. Protože se cítí, že je to „příliš složité“.

Je to v pořádku. Ale ne proto, že „to nejde“. Je to proto, že terapeut nezvládá komplexitu. A to je problém systému. Podle průzkumu České psychologické společnosti z roku 2022 pouze 38 % klinických psychologů dostalo specializované školení v oblasti komorbidity. Zbytek se učil „na vlastní pěst“ - nebo vůbec ne.

Co můžete udělat jako klient?

• Nejprve si napište seznam všech problémů, které vás trápí - nejen ty nejhorší.
• Přijďte na první sezení s tímto seznamem. Nejen s tím, co vás „nejvíc bolelo“.
• Pojďte s otázkou: „Jaký je váš přístup k léčbě více poruch najednou?“
• Pokud vám terapeut řekne: „Začneme s depresí, úzkost z toho sama vypadne“, je to červená vlajka.

Nejlepší terapeut neříká: „Mám protokol.“ Říká: „Ukážu ti, jak tyto věci spolu souvisí.“

Co se děje v Česku? Změny, které přicházejí

Od ledna 2023 má Česká republika nový kód pro „komplexní diagnostiku a léčbu komorbidních duševních poruch“ (kód 901.02). To znamená, že lékaři a terapeuti mohou vyúčtovat čas potřebný k hlubšímu vyšetření. Dříve se to počítalo jako „případná přepracovaná hodina“. Dnes je to uznávaná služba.

Ministerstvo zdravotnictví plánuje do konce roku 2024 otevřít 15 specializovaných center pro komorbidní stavy v regionálních nemocnicích. A výzkumný projekt „Komplex“ na 1. LF UK testuje nový protokol pro depresi a poruchu osobnosti - s úspěšností 78 %, oproti 54 % u standardních metod.

Je to pomalý proces. Ale změna je reálná. A důležitá. Protože komorbidity nezmizí. Bude jich stále více. Až do roku 2030 bude představovat 65-70 % všech případů v ambulantní psychiatrii.

Co si pamatovat

Nejde o to, kdo má „více“ poruch. Jde o to, jak se ty poruchy navzájem pohybují. A jak je terapeut schopen sledovat.

Terapie při komorbidity není „těžší“. Je jen jiná. Neřeší příznaky zvlášť. Řeší vzájemné vazby. A to je přesně ten moment, kdy se stává skutečnou léčbou - ne jen úpravou příznaků.

Největší chyba? Předpokládat, že když jednu poruchu „vyřešíte“, ostatní zmizí. To neplatí. A když to nevíte, nejste terapeut. Jste jen někdo, kdo se snaží.

Největší překážka v léčbě komorbidity není klient. Je to systém, který stále předpokládá, že duševní problémy lze rozdělit na „jednu věc“ a „ostatní“. Ale život není tak jednoduchý. A terapie, která to nebere v potaz, není terapie. Je to jen pokus.